1. 下記ご希望項目を選んでください。＊

カタログ希望　 電話連絡希望　

　　都道府県

　　市区町村・番地

　　ビル名マンション名

11. 以下の該当項目にチェックまたはご入力ください。＊

1. 車いす利用者　 2. 車いす利用者の家族　 3. 福祉施設関係者

4. 流通業者　 5. 車いすメーカー

6. その他

12. 現在所有または使用されている車いすについて該当項目にチェックまたはご入力ください。

1. 利用年数 年 　2. 所有台数 台

3. 種類（ 1. 手動　 2. 電動　 3. 電動スクーター　 4. 介助）

4. 所有形態（ 1. 購入　 2. レンタル）

5. 購入価格 円　 6. 買換えサイクル 年

7. 複数台所有時の使用方法

13. 車いす購入の予定はございますか

3ヶ月以内　 6ヶ月以内　 1年以内　 1年以上先　 予定無し